Lieferengpass Tuberkulin PPD RT23 SSI®: Empfehlung zum Einsatz anderer diagnostischer Möglichkeiten

Montag, den 18. Januar 2016

Nach Angaben des deutschen Importeurs Pharmore kommt es für das derzeit einzige in Deutschland zugelassene Humantuberkulin bis voraussichtlich Ende Februar 2016 zu Lieferschwierigkeiten.

Tuberkulin PPD RT23 SSI®, von dem Unternehmen Statens Serum Institut Kopenhagen (SSI), ist ein nach international definierten Standards hergestelltes Antigengemisch aus Tuberkulose-Erregern, welches als Diagnostikum im Tuberkulin-Hauttest (THT) nach Mendel-Mantoux zum Nachweis einer latenten tuberkulösen Infektion sowie einer aktiven Tuberkulose eingesetzt wird.
Obgleich es mittlerweile alternative Nachweisverfahren (Interferon-Gamma-Test)  gibt, ist der Tuberkulin-Hauttest nach wie vor ein wichtiges diagnostisches Werkzeug; insbesondere für Kinder im Vorschulalter, da eine Überlegenheit anderer Diagnostikmethoden gegenüber dem THT hier bisher nicht belegt werden konnte.

Mit dem THT wird eine Reaktion auf Antigene von Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) geprüft. Dazu wird der Tuberkulin-Extrakt intradermal am Unterarm appliziert. Nach 48-72 Stunden wird der Test ausgewertet. Bei positivem Befund kommt es zu einer verzögerten Immunreaktion vom Typ IV, welche sich in Form einer mehr als 5 mm großen Induration, einer Gewebeverhärtung am Applikationsort äußert.
Der THT besitzt weder eine 100%ige Sensitivität, noch eine 100%ige Spezifität [3]. Aufgrund zahlreicher Einflussfaktoren kommt es daher häufig zu falsch-positiven Testergebnissen, z. B. durch mögliche Kreuzreaktionen bei Infektionen mit nicht-tuberkulären Mykobakterien (NTM) oder eine vorausgegangene BCG (Bacille Calmette-Guèrin)-Impfung. Umgekehrt können auch falsch-negative Ergebnisse bei den getesteten Personen auftreten. Eine angeborene oder erworbene Immunschwäche, eine Therapie mit Immunsuppressiva, kürzlich zurückliegende Virusinfektionen, Krebs oder sehr hohes Lebensalter, können u.a. dazu führen, dass eine Reaktion auf Tuberkulin trotz Infektion ausbleibt.

Laut des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) kann in nächster Zeit nicht mit der Zulassung eines weiteren Tuberkulins gerechnet werden. Daher werden nun Empfehlungen zum Einsatz anderer diagnostischer Möglichkeiten ausgesprochen.

Seit 2005 gibt es neben dem THT ein immunologisches Testverfahren, das sogenannte Interferon-Gamma-release Assay (IGRA), mit dem sich der Nachweis einer M.- tuberculosis-Infektion anhand einer Blutprobe im Labor erbringen lässt. Sofern das Immunsystem der zu testenden Person Kontakt mit Tuberkulosebakterien hatte, kommt es nach Zugabe eines M.-tuberculosis-spezifischen Antigens durch T-Lymphozyten zu einer messbaren Interferon Gamma-Ausschüttung. Da sich hierbei eine BCG-Impfung oder eine Infektion mit den meisten NTM nicht im Sinne einer falsch-positiven Reaktion auf das Testergebnis auswirkt, ist das IGRA bei vergleichbarer Sensitivität deutlich spezifischer als der THT und hat sich seit einiger Zeit, zumindest bei Erwachsenen und Kindern über 5 Jahren, als Standard in der Diagnostik der Tuberkulose etabliert.

Eine weitere grundsätzliche Überlegung als Reaktion auf die Lieferengpässe wäre der Einzel-Import von anderen standardisierten, im Ausland zugelassenen Tuberkulin-Präparaten. Zur Verfügung stehen würden z.B. das US-amerikanische Tuberkulin Tubersol® und der französische Tubertest®, welche aus dem Connaught Tuberkulin PPD CT68 hergestellt werden. Standardmäßig kommen diese Tuberkuline in der Dosierung 5 TU zur Anwendung und gelten als äquivalent zu 5 TU des internationalen Standardtuberkulins PPD-S und zu 2 TU des Tuberkulins PPD RT 23 SSI® [1]. Kommt es zur Verwendung der importierten Tuberkuline, sollte bedacht werden, dass es aufgrund der fehlenden Erfahrung zur Indurationsverteilung in der deutschen Bevölkerung zu Abweichungen bei der Evaluierung der Testergebnisse kommen kann. Die mitgelieferten Produktinformationen sind sorgfältig zu studieren. Wie auch für das Tuberkulin PPD RT 23 SSI® gilt für Tubersol®, dass falsch-positive Testergebnisse im Falle einer vorausgegangenen Impfung mit BCG-Impfstoff möglich sind, ebenso sind generell auch falsch-negative Ergebnisse möglich [1].

Da sich die Regelungen zum Import von Arzneimitteln und Diagnostika aus dem Ausland auf Einzelfälle beziehen, kann dem öffentlichen Gesundheitsdienst für die Durchführung von Umgebungsuntersuchungen nach Kontakt zu Tuberkulose oder für Untersuchungen von Kindern im Rahmen eines Asylverfahrens eine generelle Testung mit einem nicht in Deutschland zugelassenen Tuberkulin nicht empfohlen werden. Stattdessen sollen hier, wie oben beschrieben, tuberkulosespezifische Interferon-Gamma-Tests zur Anwendung kommen.

Zur Überbrückung der Lieferengpässe hält das DZK in der individualmedizinischen Diagnostik von Kleinkindern unter 5 Jahren die alleinige Anwendung eines Interferon-Gamma-Tests durchaus für vertretbar. Alternativ oder zusätzlich kann hier auch im Einzelfall, unter Berücksichtigung aller regulatorischen Auflagen und therapeutischen Risiken, auf ausländische Präparate zurückgegriffen werden.

Wegen immer noch nicht ausreichender Sensitivität und Spezifität, rät das DZK von der Anwendung serologischer Schnelltests zur Diagnostik der latenten tuberkulösen Infektion der aktiven Tuberkulose ab (z.B. Diavita TB-ST+2®-Test).

Quellen:
[1] Veröffentlichung Robert-Koch-Institut; 18. Januar 2016: Stellungnahme des DZK zur Bekämpfung der Tuberkulose; DOI 10.17886; Epidemiologisches Bulletin Nr. 3
[2] Fachinformation Tuberkulin PPD RT23 SSI®; States Serum Institut; April 2011
[3] Veröffentlichung Website RKI; RKI-Ratgeber für Ärzte - Tuberkulose (Stand 21.02.2013)