Multiple Wirbelkörperfrakturen nach Absetzen von Denosumab

Freitag, den 01. Dezember 2017

AkdÄ informiert

Wie die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) verlauten lässt, können nach Absetzen von Denosumab unerwünschten Wirbelkörperfrakturen auftreten.

Denosumab ist ein humaner monoklonaler IgG2-Antikörper, welcher mit hoher Spezifität und Affinität an das sog. RANKL bindet. RANKL ist ein Protein, welches gebunden an der Transmembran von Osteoklasten oder frei im Plasma vorkommt. Es spielt eine essentielle Rolle für die Bildung, die Funktion und das Überleben von Osteoklasten, dem einzigen Zelltyp, der für die Knochenresorption verantwortlich ist. Eine gesteigerte Aktivität der Osteoklasten, stimuliert durch RANKL, ist ein Schlüssel im Prozess des Knochenabbaus. Durch die Bindung von Denosumab an RANKL wird die Bildung, die Funktion und das Überleben der Osteoklasten inhibiert und dadurch die Knochenresorption vermindert.
Eingesetzt wird Denosumab in einer niedrigen Dosierung als das Arzneimittel Prolia® u. a. für die Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern mit erhöhtem Frakturrisiko sowie höherdosiert als Xgeva® zur Prävention skelettbezogener Komplikationen bei Erwachsenen mit Knochenmetastasen oder zur Behandlung von Riesenzelltumoren des Knochens.

Wie die AkdÄ bekannt gibt, wurde ein Fall einer 62-jährigen Patienten gemeldet, welche zwischen 2014 bis 2016 aufgrund postmenopausaler Osteoporose Denosumab erhielt. Ca. ein Jahr nach der letzten Denosumab-Injektion wurde die Patientin wegen starker Rückenschmerzen, welche ambulant mittels Schmerztherapie nicht ausreichend kontrolliert werden konnten, stationär vorstellig. Anschließende bildgebende Verfahren konnten mehrere neue Sinterungsfrakturen im Bereich der Brust- und Lendenwirbelsäule nachweisen. Laborparameter, die für den Knochenumbau charakteristisch sind (knochenspezifische alkalische Phosphatase, Tartrat-resistente saure Phosphatase) waren ebenso deutlich erhöht. Differentialdiagnostisch konnte eine sekundäre Osteoporose durch ein Tumorleiden, ein Plasmozytom oder ein Hyperparathyreodismus ausgeschlossen werden. Der 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D3-Spiegel war leicht erniedrigt.
Die Patientin erhielt daraufhin eine Substitution von Calcium und Vitamin-D3 sowie eine antiresorptive Therapie mit Zoledronsäure. Weiterhin wurde neben einer analgetischen Behandlung auch eine Rückenorthese eingesetzt. Die meldenden Ärzte führen die multiplen Wirbelkörperfrakturen auf einen Rebound-Effekt nach Absetzen von Denosumab zurück.

Laut AkdÄ kann nach derzeitigem Wissensstand durch das Absetzen von Denosumab ein Verlust an Knochendichte, in einigen Fällen mit nachfolgenden Frakturen, auftreten; auch wenn diese Information im Moment z. T. in Produktinformationen oder Verordnungshinweisen nur unzureichend adressiert wird. Unklar ist jedoch, ob die Knochendichte lediglich auf die Ausgangssituation wie vor Therapiebeginn zurückfällt oder es sogar zu einer überschießenden Gegenreaktion mit vermehrtem Knochenabbau kommt. Für evidenzbasierte Empfehlungen zur Risikominimierung liegen derzeit keine ausreichenden Daten vor. Einige Daten aus klinischen Studien legen nahe, dass dem Knochenmineralverlust nach Absetzen von Denosumab durch eine andere antiresorptive Therapie (z. B. Bisphosphonate) vorgebeugt werden kann. Es scheinen jedoch nicht alle Patienten in dieser Situation darauf anzusprechen.
Die Kommission rät daher bei Absetzen von Denosumab die Knochendichte im Verlauf zu überprüfen und ggf. eine Therapie mit Bisphosphonaten in Erwägung zu ziehen.
Zur antiresorptiven Behandlung bei Osteoporose sollten nach wie vor orale Bisphosphonate (z. B. Alendronsäure) als Mittel der Wahl eingesetzt werden. Bei der Entscheidung ob eine Therpaie mit Denosumab begonnen werden soll, sollte die derzeit unklare Situation hinsichtlich des Vorgehens bei Absetzen berücksichtigt und die Patienten entsprechend aufgeklärt werden.
Weitere Untersuchungen zur Ursache dieses Knochendichteverlusts und zu effektiven Gegenmaßnahmen hält die AkdÄ für erforderlich.


Quellen:
[1] AkdÄ Veröffentlichung "Aus der UAW-Datenbank"; Deutsches Ärzteblatt, Jg. 114, Heft 48, 01. Dezember 2017: Multiple Wirbelkörperfrakturen nach Absetzen von Denosumab („Aus der UAW-Datenbank“)
[2] Fachinformation Prolia® 60 mg Injektionslösung; Amgen; September 2017
[3] Fachinformation Xgeva® 120 mg Injektionslösung; Amgen; September 2017