Restvolumen bei Kurzinfusionen

Freitag, den 06. Oktober 2017

Empfehlung der AkdÄ zum Umgang mit Restvolumina

Werden Arzneimittel als Kurzinfusion (50–200 ml) verabreicht, kann ein unterschiedlich hohes Restvolumen der Infusionslösung im Infusionssystem zurückbleiben, was mit Wirkstoffverlust einhergehen und für den Patienten schwerwiegende Konsequenzen haben kann.

So wurde der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) beispielsweise ein Fall gemeldet, bei dem nach Kurzinfusion von Alemtuzumab bei einem 44-jährigen Multiple-Sklerose Patienten etwa 25 % Restvolumina im Infusionssystem verblieben. Der Patient sollte im Rahmen des ersten Therapiezyklus über fünf Tage mit einer intravenösen Dosis von eigentlich je 12 mg Alemtuzumab pro Tag, verdünnt in 100 ml 0,9-prozentiger NaCl-Lösung, behandelt werden. Da dem Patienten jedoch auf Grund des Wirkstoffverlustes durch das verbliebene Restvolumen defacto lediglich 9 mg Alemtuzumab pro Tag appliziert wurden, befürchtete die behandelnde Ärztin eine eingeschränkte Wirksamkeit der Therapie durch Unterdosierung.

Die Problematik von Restvolumina in Infusionssystemen wurde zwar bereits 2015 vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) thematisiert, das Problem des Restvolumens scheint laut AkdÄ jedoch im klinischen Alltag bei Ärzten und Pflegepersonal nach wie vor nicht hinreichend bekannt.

Im Allgemeinen wird ein Wirkstoffverlust von fünf bis zehn Prozent bei Infusionen als akzeptabel angesehen. In der Praxis sind allerdings Verluste von bis zu 40 % durch verbleibende Volumina nicht auszuschließen. Dies ist kritisch zu sehen, denn Restvolumina und der damit verbundene Wirkstoffverlust können zum Fortschreiten einer Erkrankung oder bei Anwendung von Antibiotika zur Resistenzbildung beitragen. Wird im Anschluss an eine Kurzinfusion dasselbe System für weitere Infusionen genützt, so können außerdem zuvor im System verbliebene Arzneimittelreste mit der nächsten Infusion ungewollt als Bolus appliziert werden oder ausfallen, wenn inkompatible Arzneimittel infundiert werden.
Generell ist die Höhe des Restvolumens von verschiedenen Faktoren, wie dem Gesamtvolumen, der Konzentration des Arzneimittels, dem Verfahren nach Infusion (z.B. Nachspülen) oder der Art des Infusionssystems abhängig. Hinsichtlich der Art des Infusionssystems kann z.B. bei reinen Schwerkraftinfusionen das verbleibende Restvolumen auf Grund von unterschiedlicher Schlauchlänge und -lumen sowie von der Körperposition des Patienten sehr variabel ausfallen. Eine im Vergleich zu Schwerkraftsystemen noch größere Restvolumenmenge tritt bei pumpengesteuerten Infusionen (Infusionspumpen, Spritzenpumpen) auf, da die Infusion nach Leerlaufen des Tropfenzählers stoppt, während bei Schwerkraftinfusionen das Schlauchsystem noch teilweise leerlaufen kann. Perfusorspritzensysteme weisen zwar wegen der kleineren Schlauchdurchmesser meist das geringste Restvolumen auf, dennoch stellen unterschiedliche Schlauchlängen auch hier einen starken Einflussfaktor dar. Zusätzlich wirken sich auch das Gesamtvolumen und die Konzentration der applizierten Infusionslösung auf den tatsächlichen Wirkstoffanteil im Restvolumens aus.
Als sicherste Methode um den Wirkstoffverlust zu minimieren gilt bislang das 1,0– bis 1,3-Fache des Restvolumens des verwendeten Infusionsbestecks mit kompatibler Spülflüssigkeit nachzuspülen, wobei insbesondere bei Arzneimitteln mit enger therapeutischer Breite (z. B. Katecholamine) auf eine geeignete Flussrate geachtet werden muss. Systeme mit bereits vorhandener Y-Verbindung zur Sekundärinfusion senken dabei das Risiko einer Kontamination durch Diskonnektion des Systems.
Andere Methoden, wie eine generelle Überfüllung von parenteralen Arzneimitteln durch Hersteller oder Apotheker zur Vermeidung von Unterdosierung wird wegen der schwankenden Restvolumenmenge der unterschiedlichen Infusionssysteme nicht empfohlen. Ein grundsätzlich höheres Infusionsvolumen (mindestens 250 ml), was die relative Restvolumenmenge senkt, ist hingegen nicht in allen Fällen wie z.B. bei Patienten mit Flüssigkeitsrestriktion und wegen möglicher Volumenüberlastung bei kritisch kranken oder pädiatrischen Patienten nicht praktizierbar. Bei kleinen Volumina ist die Verwendung von Perfusorspritzensysteme mit einem geringeren Restvolumen zwar zu bevorzugen, allerdings nicht für alle Arzneimittel geeignet.
Einheitliche Regelung für den Umgang mit Restvolumina sowie entsprechende Hinweise in den Fachinformationen der betroffenen Arzneimittel fehlen bisweilen, sind jedoch laut AkdÄ zu befürworten. Ebenso sollte laut Arzneimittelkommission bereits in der Ausbildung von Ärzten und Pflegepersonal stärker auf die Problematik und mögliche Risiken für Patienten eingegangen werden.

Quellen:
[1] AkdÄ Drug Safety Mail 2017-35; 10. Oktober 2017: „Aus der UAW-Datenbank“: Restvolumen bei Kurzinfusionen
[2] Veröffentlichung Deutsches Ärzteblatt, Jg. 114, Heft 40, 06.Oktober 2017: Restvolumen bei Kurzinfusionen („Aus der UAW-Datenbank“)
[2] Veröffentlichung Bulletin zur Arzneimittelsicherheit - Informationen aus BfArM und PEI; Juni 2015: Der vergessene Rest – Totvolumina bei Kurzinfusionen.
[3] Plagge H, Golmick J, Bornand D, Deuster S: Evaluation des Restvolumens in Kurzinfusionen. Poster auf dem 35. Wissenschaftlichen ADKA-Kongress in Freiburg, 29. April bis 2. Mai 2010.